2023年興國縣精準防返貧保險方案

一、防貧保險對象

防返貧對象不事前確定,不事先識別,原則上按照我省2023年度防止返貧人均收入監測范圍7800元的標準進行框定，具體為農村低收入人群（主要包括脫貧戶、監測對象及因病、因學、因災因意外事故、因賠償責任、因生產資料損失等五大因素導致存在致貧返貧風險的農村戶籍人口）和城鎮困難群眾（即城市社區，主要包括城鎮低保、城鎮特困、城鎮低保邊緣、城鎮支出型困難家庭，具體以民政部門提供的名單為準）為參保對象

二、投保人

興國縣鄉村振興局

三、保費

柒佰捌拾捌萬肆仟肆佰捌拾元整

四、保險期限

自2023年1月1日零時起至2023年12月31日24時止

五、保險責任

對因病、因學、因災(含意外事故)、因賠償責任、因生產資料損失等五大因素導致存在致貧返貧風險的農村低收入人群和城鎮困難群眾,提供每人最高30萬元的防貧保障金額，具體賠付標準如下:

(一)因病保險責任

1.賠付標準。經縣鄉村振興局審定，對因病存在致貧返貧風險的農村戶籍人口和城鎮戶籍人口，按照自付醫療費用（通過城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、傾斜救助等各類賠付及其他形式捐贈后仍需個人支付的費用）1.3萬元設置起付線，起付線按單次住院費用計算，起付線金額實行絕對免賠，若年度中發生兩次及以上住院，且自付醫療費用每次均超過起付線金額，本年度只扣除一次起付線金額。自付醫療費用扣除1.3萬元起付線后，剩余費用按照70%例賠付防返貧保險金（其中醫保目錄外用藥按50%比例賠付防返貧保險金，且醫保目錄外用藥單次賠付不超過5萬元）。

2.賠付順序。根據住院醫療費用實際發生的情況，按照醫保局規定的順序以醫保系統結算順序進行賠付：城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、醫療救助、傾斜救助、防返貧保險。若城鄉居民基本醫療保險賠付后，未達到城鄉居民大病保險起付線的，則進入醫療救助、傾斜救助和防返貧保險報銷程序。未經過任何補償的，不予賠付防返貧保險金。

因疾病導致家庭主要勞動力死亡的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后，一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定;因疾病導致家庭主要勞動力殘疾的，依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，經市級（含）以上鑒定機構或司法機構認定，達到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定；達到三級、四級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后一次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定。

因疾病導致非家庭主要勞動力殘疾的，依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，經市級（含）以上鑒定機構或司法機構認定，達到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后一次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定。

3.賠付需提供材料：

（1）醫院材料：疾病證明書、出院記錄、發票、醫保報銷單、用藥清單等；

（2）戶籍證件材料：戶主戶口本頁、病患戶口本頁、患病者社保卡、患病者身份證正反面；

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應佐證資料；

(4)涉及死亡案件，需提供死亡證明、銷戶證明、火化證明，存在法律糾紛、工傷等有第三方責任的，不在本防貧保險賠償范圍內，特殊情況則由保險公司及縣鄉村振興局共同商定；

(5)涉及傷殘案件，需提供市級（含）以上鑒定機構或司法機構出具的傷殘鑒定報告，存在法律糾紛、工傷等有第三方責任的，不在本防貧保險賠償范圍內，特殊情況則由保險公司及縣鄉村振興局共同商定；傷殘案件均按取得傷殘鑒定報告當年的賠付標準執行，傷殘案件申報有效期從事故發生當日起計算，不超過兩年。

(二) 因學保險責任

具有全日制學歷教育、注冊正式學箱的存在致貧返貧風險的農村戶籍人口和城鎮戶籍人口子女在校接受高等教育(包括頂崗實習)期間，以年支付學費、住宿費、教科書費0.5萬元為監測線，對經核實可能致貧或返貧的，相應費用超出部分按80%賠付防返貧保險金，每戶最高賠付不超過(含)3萬元。

賠付需提供材料：

(1)學歷證明材料：學生證、錄取通知書、學校出具的在校讀書的證明，學費、教科書本費、住宿費等相關繳納憑證等

(2)戶籍證件材料：戶主戶口本頁、學生戶口本頁、學生或戶主社保卡、學生或戶主身份證正反面

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應佐證資料

(三)因災(含意外事故) 保險責任

1.自然災害類。以1萬元為預警線,家庭財產損失在1 萬元以上的,扣除1萬元起付線,超出部分按80%賠付防貧 保險金,每戶最高賠付5萬元。

2.意外事故類。無法找到責任人或即使找到責任人但經司法等程序未得到相應賠償或已得到賠償但需要長期醫治等的意外事故，可能導致致貧返貧風險的家庭，分以下兩種情況進行賠付：一是因財產損失過重可能導致返貧或致貧的，參照自然災害類防返貧保險金賠付標準賠付財產損失；二是因醫療費用過高可能返貧或致貧的，參照因病防返貧保險金賠付標準賠付醫療費用。

因以上意外事故造成家庭主要勞動力死亡的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后，一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金,具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定。因以上意外事故導致家庭主要勞動力殘疾的，依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，經市級（含）以上鑒定機構或司法機構認定，達到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后一次性賠付每人最多不超過10萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定；達到三級、四級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后一次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定。

因以上意外事故造成非家庭主要勞動力殘疾的，依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，經市級（含）以上鑒定機構或司法機構認定，達到一級、二級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規定賠付醫藥費后次性賠付每人最多不超過8萬元(含)的防貧保險金，具體金額由縣鄉村振興局及保險公司根據申請人所在鄉鎮人民政府提供的家庭情況說明及家庭實際情況等認定。

3.賠付需提供材料：

(1)自然災害類：自然災害氣象證明、損失證明（損失的生產資料說明、損失照片）、損失清單及損失金額（購置發票或者市場參考價）、戶主戶口本頁、戶主社保卡、戶主身份證正反面、《防貧保險金索賠通知書》及其他相應佐證資料

(2)意外事故類：涉及財產損失的，參照自然災害類；涉及醫療費用、死亡或殘疾的，參照因病防貧保險金賠付。

(四)因個人主要責任無法對第三方賠償保險責任

非主觀意愿造成第三方財產損失及人身傷害后,因賠償 責任導致返貧或致貧時進行保險金賠付。以1萬元為監測線, 相應費用超出部分按80%比例賠付防貧保險金,每次最高賠 付3萬元。

賠付需提供材料：

(1)賠償判決書、事故認定書、損失資產明細證明等

(2)戶籍證件材料：戶主戶口本頁、戶主社保卡、戶主身份證正反面

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應佐證資料

(五) 因生產資料損失保險責任

生產資料直接影響生產力，因生產資料(包括生產工具、運輸設備、原材料等)非主觀意愿損失，無法進行正常生產或勞動經營導致返貧或致貧時進行防返貧保險金賠付，以供購買相應生產資料用于恢復生產，以1萬元為監測線，相應費用超出部分按80%比例賠付防返貧保險金，每戶最高賠付3萬元。

賠付需提供材料：

(1)缺乏生產資料所需材料：損失證明（損失的生產資料說明）、損失清單及損失金額（購置發票、或者市場參考價）等

(2)戶籍證件材料：戶主戶口本頁、戶主社保卡、戶主身份證正反面

(3)《防貧保險金索賠通知書》及其他相應佐證資料

六、責任免除

（一）不符合保險對象條件的；非“因病、因學、因災因意外事故、因賠償責任、因生產資料損失”等五大因素導致存在致貧返貧風險的。

(二)下列原因造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償:

戰爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突，恐怖活動、罷工、騷亂、暴動;核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染;地震及其次生災害;行政行為或司法行為；

救助對象實施犯罪行為或者違反治安管理規定，造成自身人身傷亡的;救助對象實施的自殘、自殺等故意行為。
  (三)下列損失、費用和責任，保險公司也不負責賠償
 罰款、罰金或懲罰性賠償;精神損害賠償。
  (四)按照有關規定不予支付的其他情形。

七、核查時效和支付流程

1.縣鄉申報。由防貧保險對象向所在村委會提出申請,經所在村委會初審,報所在鄉(鎮)人民政府復核,一月一申報，統一交至保險公司和縣鄉村振興局，由縣鄉村振興局對理賠3萬元(含)案件審核，其他理賠對象進行抽核，無異議后縣鄉村振興局向保險公司申請賠付防貧保險金。

2.案件查勘。保險公司在接到鄉鎮申報的保險申請后,在3天內開展案件查勘工作,并于縣內3個工作日、縣外7個工作日內完成核查工作,并出具核查報告,如遇特殊情況可適當延長核查時間,做到每單必查，每戶都有核查記錄或出具有效的核查結果報告，對屬于保險責任內的,在所在村委會進行3天公示,公示材料由各鄉村自行保管備查，核查報告則反饋一份至縣鄉村振興局備案，同時應將核查結果及時反饋所在鄉鎮。

3.資金賠付。核查屬實后,保險公司應及時將防貧保險賠付金轉賬至防貧保險對象所提供的銀行賬戶上,應在核查結束后3個工作日內給予支付,如遇特殊情況可適當延長時間,但最長不超過7個工作日。

八、爭議處理

保險公司要對所承擔工作認真負責,并定期征求投保人意見和建議,對存在的問題要及時處理;耐心聽取所轄鄉鎮、村干部和群眾的意見和建議,并做好及時處理和反饋。如對保險公司的調查和支付結果發生爭議時,應通過協商的辦法解決,協商不能達成一致意見時,可提請縣鄉村振興局并聯合有關部門共同協商解決。

本方案最終解釋權歸縣鄉村振興局。