國家醫(yī)保局　財(cái)政部　國家衛(wèi)生健康委　國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知

醫(yī)保函〔2022〕24號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳(局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局:

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署,嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?保障公民健康權(quán)益,國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查,并制訂了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》,現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)遵照方案認(rèn)真做好人員選派、組織實(shí)施、落實(shí)整改等各項(xiàng)工作,扎實(shí)有序完成檢查任務(wù)。

國家醫(yī)保局         財(cái)政部

國家衛(wèi)生健康委     國家中醫(yī)藥局

2022年5月27日

2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）要求，創(chuàng)新完善基金監(jiān)管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線，現(xiàn)決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

一、工作目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦重點(diǎn)、靶向發(fā)力，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障公民醫(yī)保合法權(quán)益，增進(jìn)人民健康福祉。

二、檢查對(duì)象

全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對(duì)象。

檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來。

三、檢查內(nèi)容

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。

（一）針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

（二）針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認(rèn)定、手工報(bào)銷、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會(huì)計(jì)核算情況，對(duì)參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。

四、人員組成

由國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。

（一）檢查人員（約30人）。

1．組長（1人）。由參檢省份醫(yī)保局分管基金監(jiān)管或稽核稽查工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)飛行檢查工作。

2．副組長（約4人）。由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監(jiān)管或稽核稽查的處級(jí)干部擔(dān)任，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門也可各指定1名處級(jí)干部共同擔(dān)任副組長，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。

3．專業(yè)人員（約25人）。參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中抽調(diào)15名左右業(yè)務(wù)骨干，財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調(diào)10名左右醫(yī)療專家和工作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查取證、溝通反饋、線索移交等。

（二）督察聯(lián)絡(luò)人員（約3人）。

1．督察員（1-2人）。由國家醫(yī)保局和有關(guān)部門司處級(jí)干部擔(dān)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項(xiàng)。

2．聯(lián)絡(luò)員（1-2人）。由國家醫(yī)保局機(jī)關(guān)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展飛行檢查工作。

（三）第三方機(jī)構(gòu)人員（約7人）。

由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

五、組織實(shí)施

通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊(duì)對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)飛行檢查。每組檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)。視情況，邀請(qǐng)新聞媒體參與宣傳報(bào)道。

（一）工作準(zhǔn)備。

1．確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，也可根據(jù)舉報(bào)問題線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等指定。

2．制定實(shí)施方案。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內(nèi)容、檢查方式、人員分組、實(shí)施步驟等。

3．加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

4．開展動(dòng)員培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查前，組織全體檢查人員學(xué)習(xí)熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，并就執(zhí)法程序、檢查重點(diǎn)、職責(zé)分工、工作紀(jì)律等進(jìn)行培訓(xùn)，確保檢查標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化。

（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查。

1．明確檢查對(duì)象。根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象，并在飛行檢查啟動(dòng)會(huì)上公布。

2．實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查。向被檢機(jī)構(gòu)宣讀并送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書后，根據(jù)實(shí)施方案開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。

3．執(zhí)行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機(jī)構(gòu)和被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎(chǔ)上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時(shí)，完成數(shù)據(jù)的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。

（三）整改落實(shí)。

被檢省份醫(yī)保局在收到書面反饋意見和移交資料30個(gè)工作日內(nèi)，將整改情況以書面形式上報(bào)國家醫(yī)保局，并抓好后續(xù)處理、曝光等工作。國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報(bào)相關(guān)部門，視情況，公開查處結(jié)果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時(shí)組織力量開展“回頭看”。

六、工作要求

（一）履職盡責(zé)，壓實(shí)主體責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要自覺增強(qiáng)政治意識(shí)，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按照要求完成檢查任務(wù)。被檢省份相關(guān)部門要高度重視，認(rèn)真做好迎檢準(zhǔn)備，同時(shí)壓緊壓實(shí)整改責(zé)任，定準(zhǔn)落細(xì)整改措施，著重強(qiáng)化源頭治理，借助飛行檢查加快推進(jìn)本地監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭健?/p>

（二）協(xié)同高效，依法依規(guī)檢查。各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作配合，充分發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法優(yōu)勢(shì)，形成監(jiān)管合力，做實(shí)問題定性，推動(dòng)飛行檢查取得實(shí)效。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法行為，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要查實(shí)查透，并做到有理有據(jù)，確保問題事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。

（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，做好疫情防控。參檢人員應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定。不得影響被檢機(jī)構(gòu)正常的工作秩序，嚴(yán)禁利用工作之便刁難被檢對(duì)象，不得接受被檢對(duì)象的財(cái)物、宴請(qǐng)等。飛行檢查工作將根據(jù)疫情防控需要適時(shí)組織開展，并由各有關(guān)部門統(tǒng)一作出部署安排。參檢人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)疫情防控責(zé)任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時(shí)就醫(yī)，不得隱瞞病情。

               轉(zhuǎn)自：國家醫(yī)療保障局