2021年以來，在各級黨委政府和市局黨組的正確領導下，興國分局緊緊圍繞2021年工作要點，堅持以人民為中心，健全和完善醫保服務機制，進一步提升經辦服務水平，加強基金監管，有效銜接鄉村振興，不斷推進醫保制度改革。現將2021年工作情況總結如下：

一、工作完成情況

（一）各項基金運行平穩有序

1.參保情況：截止到目前，全縣有基本醫療保險參保人數76.46萬人(其中城鎮職工參保人數3.91萬人，城鄉居民參保人數72.55萬人)，生育保險2.46萬人。

2.基金收支情況：2021年，城鎮職工基本醫療保險征繳收入21359.58萬元，支出16194.1萬元（含疫苗費用594.94萬元），累計結余27895.61萬元；城鄉居民基本醫療保險收入64068.06萬元，支出80748.37萬元（含疫苗費用12207.51萬元），累計結余26458.06萬元。

（二）醫保改革工作穩步推進

2021年，在市級統籌改革試點下，全市實現了醫療保障系統市縣兩級垂直管理和醫保基金統收統支，全面消除了“同城異地”壁壘，為全面推進醫療保障改革發展奠定了組織基礎、形成了體制優勢，各項改革工作穩步推進。一是基金監管機制改革。構建起以“基金監管為統領，監測、稽核、執法為支撐”的“1+3”基金監督管理架構，對基金運行的前、中、后全過程監管。積極探索建設基金監管信用體系，形成“一處受罰，處處受限”的聯合獎懲機制；二是醫保支付方式改革。積極推進總額控制下以按病種付費為主，按人頭、按次均、按床日、按項目等多元復合式醫保支付機制，大大提高了基金使用效率；三是基金收支預結算機制改革。按照“總額預算、首月預撥、按月清算、年終結算”原則實行醫保基金統支和預付預撥機制。通過基金分析，提高了基金決策的準確性和合理性；四是醫療服務價格體系改革。以診察費、床位費管理為突破口，逐步建立醫療服務價格分類管理體系和動態調整機制。建立完善公立醫療機構醫保考核機制，推動醫療機構主動優化醫保服務，提升醫療服務水平。

（三）主動作為抓好重點工作

1.扎實做好新冠肺炎疫苗接種與核酸檢測費用保障工作。2021年以來，全面落實核酸檢測和疫苗接種費用，單列新冠病毒疫苗和接種兩項合計預算專項資金總額1.27億元構筑防控屏障。

2.全力推進脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接。一是健全動態監測機制。健全防范化解因病返貧致貧長效機制、農村低收入人口參保臺賬和信息共享機制。二是落實資助參保政策。過渡期內，繼續落實貧困人口資助參保政策。三是增強基本醫療保險保障功能。在鞏固基本醫保住院水平基礎上，優化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，補齊門診慢病保障短板。截止到2021年底，全縣脫貧人口和監測對象共認定醫保30種慢性病21357人次，其中2021年度新認定慢性病1632人次。四是分類調整大病傾斜和救助托底政策。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口的實現大病保險傾斜支付，符合醫療救助條件的進一步夯實救助托底保障。截止11月底，實施醫療救助131931人次，救助金額4059.61萬元。

（四）經辦服務能力不斷提升

一是優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規范化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。2021年，興國分中心網上辦理業務共12228件，現場辦理業務共45227件。網上辦件量相比去年增長 62.15%，現場辦件量相比去年減少10.11％。二是推進標準化、信息化建設。通過技術創新和流程再造，強化信息支撐，完善贛服通、贛州通等線上辦理平臺，參保登記、轉診轉院、參保關系轉移接續等15個高頻事項，實現了“不見面辦、掌上辦”，綜合服務能力得到進一步提升；積極推動醫療收費電子票據和醫保電子憑證推廣運用，實現線上線下醫保同步延伸，同時，8家定點醫藥機構納入國家異地結算平臺，48萬人已激活醫保電子憑證，173家定點醫藥機構啟用醫保掃碼結算；三是加強經辦服務能力建設。按照“縣有廳、鄉有崗、村有人”的目標要求，初步形成中心集約、輻射城鄉、覆蓋村組的縣、鄉、村的三級醫療保障經辦服務網絡。目前，縣級經辦事項30項，鄉鎮經辦事項9項受理5項，村級經辦事項3項代辦11項基本賦權到位；四是持續推進醫保治理創新。聚焦“管理上收，服務下沉”的目標要求，將682家村級衛生室作為鄉鎮衛生院便民服務的延伸窗口，統一考核，并將慢性病認定、轉診轉院權限下放，最大程度實現了醫保業務“就近辦，馬上辦”。

（五）基金監管能力不斷提升

一是完善醫保基金監管體制。建立與兩定機構準入退出相契合的醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管，引入第三方監管力量，強化社會監督。二是完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控和基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。加強多部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪行為的主動移交司法機關。三是依法追究欺詐騙保行為。根據國家、省、市關于醫療保障基金監管、打擊欺詐騙保專項整治、存量問題“清零行動”等工作部署，興國分局開展日常巡查、交叉檢查6次。檢查（含自查）定點醫藥機構862家，覆蓋率達100%，查處定點醫藥機構240家，追回扣回定點醫藥機構違規資金261.35萬元，對18家違規定點機構主動公開曝光并約談機構負責人，對7家違規定點機構進行了行政處罰，處罰金額5.15萬元。

（六）黨史學習教育走深走實

豐富學習載體，打造線上線下學習矩陣。統一征訂《中國共產黨簡史》等重點學習資料，組建黨史學習教育讀書班，開展集體夜讀活動，通過中心組學習擴大會、“三會一課”和主題黨日活動等方式，不斷筑牢思想根基，運用“學習強國”平臺，開展線下黨史天天學活動。積極開展“紅色走讀”活動。在紅軍醫院舊址、劉啟耀紀念館開展情景教學，組織黨員干部觀看《長征組歌》合唱節、大型山歌劇《蘇區干部好作風》，不斷提高黨員干部的干事熱情和精神力量。立足崗位職責，開展“我為群眾辦實事”實踐活動。今年8月25日，結合“我為群眾辦實事”實踐活動，放開市內轉診轉院權限，參保患者可持社保卡或電子醫保憑證直接就醫結算。

二、存在的不足

多層次經辦服務網絡亟待“升級”，服務能力有待提升。2021年，在各級各部門的關心支持下，我們雖然取得了一些成績，但與市局黨組的要求、與人民群眾的期盼還有一定差距。主要表現在：人民群眾對經辦服務的需求越來越高，對精細化、個性化的經辦服務需求不斷提高，特別是鄉村兩級經辦經辦服務能力仍較薄弱，與“十四五”全民醫療保障規劃標準化建設目標要求仍有較大差距。

三、2022年工作計劃

（一）持續鞏固拓展醫保脫貧成果與鄉村振興戰略有效銜接。進一步健全防止返貧監測幫扶機制，持續跟蹤醫療保障扶貧成果鞏固情況，補齊短板，增強基礎性、普惠性、兜底性保障功能，落實好分類資助參保政策，做到應保盡保，助力鄉村振興全面推進。

（二）探索多元化經辦服務新路子。探索“醫銀聯合”，強化與定點醫療機構合作，發揮他們專業和獨特優勢，在鄉鎮郵儲銀行營業所（網點）、衛生院設立醫保服務專窗，賦予與其優勢相切合的醫保經辦服務事項，從而，形成鄉鎮便民服務中心、鄉鎮銀行網點、衛生院經辦醫保業務的新路子。

（三）強化全覆蓋基金監管新常態。通過集中開展《醫保基金監管使用條例》等法規政策學習和宣傳，筑牢基金監管的思想根基，通過“1+3”綜合監管、智能審核、開展日常監管和巡查檢查，守護老百姓的“救命錢”。

（四）努力開創醫療保障工作新局面。深入推進醫療保障制度改革，穩妥推進職工醫保門診共濟保障機制，平穩實現個人賬戶改革目標，聚焦新時期醫保工作的熱點堵點難點，進一步加大醫保政策宣傳，不斷提高醫保基金使用效率，為參保人員提供更加優質、高效、便捷的醫保服務，切實增強人民群眾的幸福感和獲得感。

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