2022年興國分局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想指導實踐，牢記初心使命。在市醫療保障局的堅強領導下，在縣委、縣政府關心下，錨定任務目標，全面部署落實，奮發擔當有為，興國分局醫療保障各項工作取得了一定的成效，現將2022年工作總結及2023年工作計劃向市局匯報如下：

一、2022年工作總結

（一）“雙一號”聚力作示范，業務工作勇爭先。

一是征繳擴面勇爭先。我縣城鄉居民基本醫保參保人數為713298人，其中政府資助參保32024人、稅務申報665060人；監測對象（含脫貧人口）實現縣域內應保盡保、應資盡資 ；城鎮職工基本醫療保險收入 19097.95萬元、支出 8916.79 萬元；城鄉居民收入 68475.12 萬元、支出 19003.55萬元。

二是疫情防控兩確保。及時與醫療機構結算新冠患者發生費用，落實“兩個確立”，已預撥付新冠疫苗接種費394.25萬元、核酸檢測費用90.55 萬元，會同相關部門全力做好新冠感染防疫藥品及醫用耗材保供應工作。

三是數字轉型惠民生。全面推進參保群眾申領電子醫保憑證，大力推廣醫保電子憑證應用，讓參保群眾享受醫保電子憑證的便捷性、安全性，我縣醫保電子憑證整體激活率為60.42%、整體結算率36.93%，積極協調對接衛健等部門，督促電信、村級衛生室等扎實開展“村村通”工程建設，653個村級衛生室安裝完畢，逐步實現“小病不出村”。

（二）政治引領抓效率，聚力攻堅優服務

一是黨建引領促提升。一是堅持黨建引領醫保。始終把政治建設擺在首位，堅持以人民健康為中心，通過落實“五好”舉措，努力鍛造“四講三能”醫保贛軍，不斷引領醫保改革各項工作。二是發揮戰斗堡壘作用。支部建設全面過硬，堅持“3+X”、“三會一課”、主題黨日制度，加強黨員教育管理，組織黨員重溫入黨誓詞，增強黨性修養，提高黨員身份意識。三是強化意識形態。根據年初黨組研究意識形態工作部署，持續加強理論武裝，開展黨組中心組集中學習12次，參加市局黨組中心組集中學習10次，組織全體干部入心入腦、原原本本、逐字逐句學習黨的二十大報告，以集中學、宣講學、分組學、個人學等多種形式營造學習宣傳貫徹黨的二十大精神濃厚氛圍。

二是經辦服務優流程。一是全面梳理醫保各項業務的辦理流程，制定《窗口日常業務經辦操作手冊》簡化流程，提供延時錯時服務。二是推進經辦一體化建設，將基本醫療保障15項高頻事項審批權限，賦予鄉鎮人民政府。二是加強內控管理，明確業務環節，有效運用不相容崗位相互分離、內部授權審批控制等內部控制方法，實有效完善內控機制。三是在縣域內所有定點醫療機構對城鎮貧困群眾住院均實行“先診療后付費”和“一站式”即時結算，大大減少老百姓來回跑、多頭跑現象。四是成立“網絡問政”醫保政策專班，迅速核實辦理回復，辦結率和滿意度均達到100%。

（三）政策強化抓落地，待遇保障有銜接

一是推進政策落實地。一是將“確保農村低收入人口應保盡保”作為鞏固醫保脫貧攻堅成果的重要指標。截止到2022年12月31日，興國縣建檔立卡脫貧人口、農村低收入人口及城鎮困難群眾總人數為132591人，其中資助參保39228人（含動態調整人員），參保率100%。二是繼續落實大病保險傾斜政策，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點達到65%，取消年度最高支付限額。三是健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度，明確救助人群、救助范圍，按規定做好分類救助。在定點醫療機構救助住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫保、大病保險和醫療救助報銷后個人自付部分仍然較重的，可以申請傾斜救助。截止2022年12月31日，興國分局撥付醫療救助資金3704.62萬元，撥付傾斜救助資金6.5萬元。

二是帶量采購惠民生。積極構建按病種分值付費（DIP）、藥品帶量采購、藥品服務價格管理數字醫保場景建設，常態開展藥品集中采購和使用工作，我縣同步實現五批國家組織藥品帶量采購和省藥品帶量采購的中選藥品和醫用耗材，其中新冠核酸檢測試劑等相關集采產品價格大幅下降，中選產品價格在去年降價80%的基礎上，再降29%，預計我縣耗材集采每年可節約資金2000多萬元。此外，超聲刀頭聯盟集采的中選價格平均降幅72.13%，最高降幅94.55%，按照全縣首年協議采購量計算，預計采購資金從120多萬降至近60萬多元，資金節約率約54%。

三是嚴格執法利民生。把打擊欺詐騙保作為首要任務，重點聚焦醫療機構、零售藥店，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，共查處違規醫療機構170家，追回醫保基金434.55萬元，行政處罰6.91萬元。加強對定點醫藥機構的智能化監管，實現對定點醫藥機構醫療費用審核全覆蓋。

二、存在的困難和問題

（一）基層醫保服務水平還有待提高。一是基層醫保服務力量有限，村級的村委會（便民服務崗）、衛生室醫保專干的服務能力與人民群眾期待有一定差距。二是鄉鎮醫保經辦體系建設尚未完善，一定程度影響了醫療保障服務新格局的全面構建。三是基層醫保服務業務學習不夠，缺乏專門的業務培訓，制約基層醫保服務水平提高。

（二）數字化支撐基層醫保有待加強。一是醫保數字化轉型有待加快。一方面是省醫療保障信息平臺功能有待完善，特別是數據共享、經辦流程與政策銜接等方面，另一方面線上辦，有待進一步破解創新便民服務舉措，提升辦事效率的難題。二是醫保監管技術力量及手段有限。監管方式受制于專業技術力量有限，在監管方面停留在原始的“查病房、翻病歷、問病人”，深層次的問題則依然存在，嚴重制約了監管工作高質量推進。

三、2023年工作計劃

2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，是實施“十四五”規劃承上啟下的關鍵一年，興國分局將深入貫徹落實黨的二十大精神，緊緊圍繞中央、省、市、縣決策部署，咬定“作示范、勇爭先”目標要求，大力實施“三大戰略、八大行動”，不斷努力解決好醫療保障領域人民群眾急難愁盼的問題，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，全力開創醫療保障高質量發展的新局面。

（一）堅持黨的建設，鍛造醫保贛軍。一是始終把政治建設擺在首位，深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平同志關于新時代醫保工作重要論述，強化思想引領，謀劃推進醫療保障各項工作。二是深入學習貫徹黨的二十大精神，把貫徹落實黨的二十大精神作為當前和今后一段時期的首要政治任務，結合醫療保障工作實際，以實干實效落實黨的二十大精神。三是加強黨的理論學習。以黨的理論武裝頭腦，促進干部隊伍服務能力提升，強化專業技術人才隊伍建設。四是嚴格落實“三會一課”、主題黨日、民主生活會、組織生活會、談心談話等黨的組織生活制度，進一步推進“三化”建設提質增效，黨建工作創新有效。

（二）加快數字轉型，推進醫保服務。按照“縣有廳、鄉有崗、村有人”的原則，協同推進“醫保三級經辦服務體系”建設，落實醫保服務向鎮村延伸，努力開創基層經辦服務“1+3+2”醫療保障服務新格局；大力推進“前臺綜合受理、后臺分類審批，綜合窗口出件”經辦模式，探索和加快推進“市內通辦、跨省可辦”，逐步將參保登記、異地就醫備案、參保關系轉移等高頻事項實現“全市通辦”、“掌上辦”，持續推進醫保電子憑證的推廣使用，積極探索智能監管、移動支付等方式在定點醫藥機構的管理和運用。切實提升經辦管理服務辦事效率，打通醫保經辦服務“最后一公里”。

（三）加強基金監管，守好“救命錢”。一是認真貫徹執行《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多形式相結合的檢查制度，推進經辦稽核、聯合檢查和“雙隨機、一公開”監管。二是深入開展打擊欺詐騙保專項行動。堅持集中整治與日常監管相結合，實現對定點醫藥機構全覆蓋檢查。三是加強基金運行風險管控。強化內部風險防控，嚴防內部管理風險漏洞，將智能監控應用納入醫藥機構協議管理，實現對醫療、醫藥服務行為的智能監控全覆蓋，從重準入轉向重管理。

（四）深化醫保改革，惠及民生服務。一是積極落實藥品招標采購和高值醫用耗材改革。認真落實上級統一部署要求，加強藥品集中采購和高值醫用耗材采購管理。二是深化醫療服務價格改革。落實公立醫療機構醫療服務項目差別化價格政策，促進分級診療制度改革。結合取消耗材加成的時機,進一步調整醫療服務價格。三是深化醫保支付方式改革。跟進落實上級要求部署，全面推進DIP的多元復合式醫保支付方式。四是按照市局統一部署，改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，逐步完善門診保障機制，減輕參保人員醫療費用負擔；積極落實建立醫療服務價格項目靈敏有度的動態調整機制，優化醫療服務價格結構和比價關系，提高醫療衛生為人民服務的質量和水平，控制群眾醫藥負擔，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。五是扎實開展醫療保障經辦領域行風建設，進一步提升醫療保障統籌協調能力。

                       贛州市醫療保障局興國分局

                            2023年1月9日