今年以來，興國分局深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，聚焦“強服務、防風險、樹形象、立新風”，不斷強化“服務、創新、規范、安全”工作理念，大力倡導“勤學、實干、擔當、團結、清正”之風。現將有關情況匯報如下。
一、2024年工作總結
（一）在黨建引領中凝聚力量。一是理論武裝有定力。堅持把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為重大政治任務來抓，認真學習貫徹黨的二十屆三中全會精神，持續鞏固拓展主題教育成果，領導干部以“關鍵少數”示范帶動“絕大多數”，及時跟進學、全面深入學，強化理論與實踐的聯系，用黨的創新理論成果武裝頭腦，指導實踐。二是業務融合有魄力。發揮黨建引領作用，細化第一責任人和班子成員“一崗雙責”，持續推動黨建與業務工作“同頻共振”。推動黨員在經辦窗口巡查、在鄉村振興幫扶、在文明城市創建等各項工作中示范帶頭。三是巡察整改有效力。壓實整改責任，加強整改調度，針對巡察反饋問題，細化整改措施，39個巡察反饋問題，提出128條整改措施，完善建立各類規章制度23項。四是黨紀學習教育有著力。組織全局黨員干部逐章逐條學習《中國共產黨紀律處分條例》，開展交流研討、觀看警示教育片、參加全縣警示教育大會，開展集中學習8次，不斷提高干部遵規守紀的政治自覺、思想自覺、行動自覺。五是群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治走深走實。聚焦醫保領域行政管理部門群眾身邊腐敗問題，突出醫保基金監管重點、難點，推進打擊醫保領域欺詐騙保專項整治，專題研究部署4次，明確任務清單、細化責任落實，開展自查自糾，深化重點整治，強化部門協作，上下聯動、舉一反三抓整治。
今年以來，累計組織黨員干部學習51次，專題研究黨建、全面從嚴治黨、意識形態工作3次，召開支委會12次，黨員大會4次，開展主題黨日活動11次、黨課3次，培養入黨積極分子1名，全體黨員按要求開展“雙報到”，參與文明城市創建、社區網格化管理每周2次，與南門社區結對共建開展服務36次，爭取各類財政配套資金6546.04萬元。
（二）在經辦服務中高效惠民。一是精簡流程高效辦成一件事。優化窗口經辦服務流程，所有經辦業務11大項26小項實現“一窗式辦理”，“高效辦成一件事”23項清單落地落細，以政務服務改革賦能，推動一件事“融合辦”，落實新生兒“出生一件事”、職工“退休一件事”等通辦、聯辦。二是多點發力完善服務體系。加快推進縣鄉村醫保經辦服務體系建設，全面落實綜合柜員制、一次性告知制等，持續推進醫保服務事項下沉；經辦服務整體前移，優化縣級服務大廳設施；“醫銀”合作，依托“兩醫兩中心”，在定點醫療機構、鄉鎮設立便民服務站，構建“一主多輔”網格化、全覆蓋的經辦服務網絡、擴展定點機構經辦服務溝通渠道，構建“15分鐘醫保服務圈”、全縣71.28萬參保群眾“多點可辦”“縣內通辦”的服務體系。三是智慧賦能擴展信息化應用。利用國家、省醫保平臺等信息系統載體，落實醫保數據“兩結合三賦能”，推進數據賦能醫保精細化管理，推動醫保權力清單事項數字化實施；堅持數字賦能，積極推進醫保信息平臺和醫院HIS系統互聯互通數據共享，加快推進醫保碼在定點醫藥機構全流程應用，拓展醫保移動支付、醫保電子處方、醫保碼應用場景，提高醫保碼結算率，落實智慧醫保“村村通”工程群眾看病就醫更加便捷，指導醫療機構持續抓好臟數據治理。
今年以來，9人次獲得服務標兵，獲評效能之窗2次，一件事辦件數量全市位列第一；各類業務辦理時限壓縮，業務辦理最長不超過20個工作日；醫保碼總體結算率由年初的44.46%提高到51.4%，6家醫藥機構開通醫保移動支付，872家醫藥機構完成系統改造，699家醫藥機構上傳追溯碼；數據綜合臟數據量由年初的4946條下降到0條。
（三）在基金監管中筑牢防線。始終堅持問題導向，筑牢基金監管防線。一是上下聯動抓整治。根據省、市部署，我們聚焦定點醫藥機構故意欺詐、虛構醫藥服務項目、“八類”困難群眾就醫等重點問題，組織定點醫藥機構對照專項整治重點和歷年下發的醫保典型問題清單，開展自查自糾；積極配合打擊醫保欺詐騙保市級交叉檢查；夯實“網格化”監管機制，制定稽核檢查工作計劃，下發“網格化”監管工作方案，深入定點醫藥機構現場稽核檢查全覆蓋，約談存在突出問題的醫藥機構負責人。二是強化部門協作。推進集中整治信息互通共享，消除管理盲區和責任盲區，聯合衛健、市監等部門開展聯合執法檢查，統籌協調醫保基金案件查處，實行“行刑銜接”“行紀銜接”。聯合下發《醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》等相關文件，持續開展打擊欺詐騙保專項整治工作，形成高壓態勢。三是精準核實大數據和舉報線索。公布投訴電話及郵箱等舉報渠道，宣傳舉報獎勵辦法，引入第三方監管力量，聘請醫保基金社會監督員，圍繞投訴舉報和大數據篩查線索，聚焦二級及以下定點醫療機構，梳理18個重點違規問題開展集中攻堅，核實舉報線索4條，核查智能疑點線索12.06萬條，核查核實各類平臺反饋疑點線索11.64萬條。
截至目前，共追回違規使用醫保基金571.82萬元，行政處罰28例，行政罰款金額260.4萬元，辦結“網格化”事件259件，曝光典型案例193例，解除醫保協議15家，移交問題線索28例，對定點醫藥機構形成了一定的震懾作用。全縣226家醫藥機構開展自查自糾，退回違規使用醫保基金271.91萬元，進一步促進醫藥機構規范醫藥服務行為，參保群眾就醫購藥得實惠。
（四）在醫藥融合中改革創新。一是持續深化醫保支付方式改革。邀請病案、質控等方面專家深入定點機構，開展DIP專項培訓，督導DIP數據高質量上傳；指導醫療機構按成本、個體等差異分析確認綜合系數，提升按病種分值付費合理性，縮短各類醫保結算資金撥付周期，確保村衛生室醫保結算款每月28日前撥付到位。二是強化醫藥價格服務管理。督促指導各級公立醫療機構對標醫療服務價格，規范價格管理，開展座談會，推進定點醫療機構按季度公示醫療服務項目收費和價格。三是持續推進帶量采購。嚴格落實藥品和醫用耗材集中采購常態化工作，指導督促各公立醫療機構科學合理申報采購任務量，序時分析調度，確保按時完成各個批次集采任務。
截至目前，醫保結算清單數據上傳率達到100%，全面完成2023年度DIP付費清算和撥付工作，全縣38家定點醫療機構共計結算10.46萬人次，結算金額為57265萬元；全縣藥品采購資金達25401.37萬元，公立醫療機構省平臺藥品采購率達92.04%，醫用耗材采購率達124.17%，藥品平均降幅達50%，醫用高值耗材平均降幅達70%。
（五）在作風建設中強基固本。一是深化作風建設。開展作風紀律大整頓行動，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，完善防控措施，守牢紀律底線。二是加強隊伍建設。常態化開展醫保隊伍教育培訓，完善考核評價，通過醫保政策培訓會、大廳晨會等形式，著力提升定點醫療機構、鄉鎮醫保崗工作人員業務素質，通過開展“模范辦公室”評比等形式，全力打造讓黨放心、人民滿意的模范機關。三是加大宣傳造勢。深入開展醫保基金監管集中宣傳月系列活動，與定點醫藥機構常態化開展會商，強化對定點醫藥機構和參保人員的警示教育，組織醫保政策宣傳小分隊進鄉村、進醫藥機構、進企業宣傳醫保政策，組織有獎競答，張貼舉報有獎“廣告”海報。
今年以來，選派干部參加全國醫保經辦系統練兵比武大賽、參加書香醫保獲學習達人、優秀分享者等稱號、全年組織醫保政策培訓13場；制作發布2個宣傳視頻，閱讀量和轉發量達到5.2萬人次，懸掛宣傳標語，發放宣傳物料共計11.72萬份，發送提醒短信36000條，構建了線上音視頻廣泛觸達面，線下宣傳精準互動面，城市農村同宣傳，茶余飯后話醫保的參保宣傳大格局。
二、存在的困難及問題
（一）基金監管難度不斷加大。部分定點醫藥機構隱形違規依然存在，且手段和方式更趨隱蔽，加上，我縣定點醫療機構點多、面廣，監管壓力進一步加大；面對高頻次、深專業的現場檢查任務，對監管人員提出了更高要求，涉及的醫學、藥學、大數據等多個專業人員明顯不足，整體監管力量仍顯不足。
（二）醫保政策宣傳仍需加強。醫保政策業務性強、涉及面廣、關注度高，且目前處于改革時期，政策更迭速度快。我縣地域寬廣，人口分布不集中，流動性強，參保群眾文化水平不一；同時，定點醫療機構相關業務人員對醫保政策理解不精確，解釋不清晰，造成群眾來回跑或產生疑惑，盡管我局持續強化醫保政策宣傳，但宣傳實效仍顯不足。
（三）藥品耗材集中帶量采購有堵點。存在部分藥品長期缺貨、中標企業不掛網，報量流程復雜，上報程序繁多，部分高值醫用耗材生產廠家價格不透明、信息不對稱等因素，影響醫療機構完成約定采購量。
三、2025年工作計劃
（一）抓政治建設，筑牢思想理論“壓艙石”。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大、二十屆二中、三中全會精神，引導黨員干部不斷提高思想認識和政治站位，不斷提升政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。持續開展忠誠教育和政治機關意識教育，嚴格落實“第一議題”制度，確保習近平總書記重要講話精神在黨組會議、黨支部“三會一課”、主題黨日中及時傳達學習。
（二）抓經辦服務，提升參保群眾“幸福感”。進一步規范門診慢性病、特殊病管理，優化經辦流程，加快推進醫保信息化建設，以醫保大數據提升醫保現代化治理能力，扎實開展醫療保障經辦領域行風建設，實施醫療保障經辦服務標準化規范化建設，深化“高效辦成一件事，強化醫保經辦人員服務意識，以“服務員”姿態、“店小二”心態做好醫保服務。
（三）抓基金監管，打好安全防線“主動仗”。堅持現場監管全面覆蓋、非現場監管精準打擊，發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用；推進多部門聯合監管工作機制和聯席會議制度，聚集重點領域開展專項治理，引入第三方監管力量，逐步形成醫保基金綜合監管體系；發揮“以查促改”作用，健全內部控制機制，強化內控人員管理，充分利用智能監控系統、專項檢查等反饋問題，以點帶面、舉一反三打好基金監管主動仗。
（四）抓定點管理，擘畫醫藥改革“新藍圖”。堅持系統觀念，持續推進支付方式改革，扎實做好醫療服務價格改革，優化醫療服務價格結構和比價關系，全面推動藥品耗材集采，降低參保群眾就醫用藥負擔，探索實施醫保定點準入退出機制，推動群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務，提升參保群眾獲得感、幸福感。
（五）抓作風建設，奏響干部隊伍“正氣歌”。持之以恒強化干部作風建設，錘煉鍛造政治過硬、能力突出、作風優良的高素質干部隊伍，將黨紀學習教育融入日常、抓在經常，在全局上下推進政治家訪、談心談話等工作，教育引導廣大黨員干部以黨紀為鏡，將嚴管與厚愛延伸到黨員干部“八小時”之外，全力推動“勤學、實干、擔當、團結、清正”具體舉措落地生根。