2025年，在市醫保局黨組的堅強領導下和縣委、縣政府的關系支持下，市醫保局興國分局堅持以人民為中心的發展理念，以提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感為核心，聚焦主責主業，深化改革創新，強化基金監管，優化經辦服務，各項工作取得階段性成效?，F將2025年工作總結及2026年工作計劃匯報如下：
一、2025年工作總結
（一）以專項整治為抓手，構筑基金監管長效機制。一是強化統籌調度，高位推動部署。始終將維護醫?；鸢踩鳛槭滓蝿眨瑺款^成立醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作專班，定期召開專題調度會及雙專班工作會，研究解決推動過程中存在的難點節點問題。二是加強部門聯動，筑牢監管防線。建立問題“共查”及信息共享互通機制，深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動。全年推動內自查自糾問題整改101個，辦理民生實事60件，建立完善制度機制47項，排查問題線索數647條，全力推動向各部門移送問題線索，向紀委監委32條、公安32條、衛健21條、市監3條、片區執法組3條，追責問責27人，法院判決2件6人。三是聚焦整治重點，集中攻堅克難。緊盯專項整治工作方案列舉的三個重點整治任務共62個問題和群眾反映強烈的“9+2”小切口及“百日行動”集中攻堅，班子成員帶隊深入一線開展稽核檢查，全年退回追回違規使用醫?；?/font>1636.27萬元，退回群眾財物51.50萬元，立案12件，行政處罰91.69萬元，中止、解除、退出40家。同時，堅持“當下改”與“長久立”相結合，完善智能監控系統規則，健全舉報獎勵、信用管理、部門協同等制度，推動監管從重打擊向懲防并舉、標本兼治轉變，基金監管高壓態勢持續鞏固。自專項整治以來，群眾就醫成本下降，醫療服務水平不斷提升，如，全縣均次費低于全市389.37元，統籌基金支出占比約74.87%，位列全市第一，縣財政及時撥付配套資金和解決遺留欠款問題，辦成了一批多年來一直想做但又沒完全做成的事。
（二）以人民健康為中心，推動醫保改革落地落實。一是扎實推進醫共體醫保支付方式改革。按照縣域當年參保人數為基準，將職工醫保和城鄉居民醫保基金整體“打包”給我縣醫共體，2025年我縣醫保統籌基金總預算額72479.80萬元，2025年完成基金預算總額核定與撥付，加強分析研判，密切跟蹤基金運行，有效控制了醫療費用不合理增長，提升了基金使用效率，進一步減輕了群眾負擔。二是藥品和耗材集采常態化開展。我縣36 家醫療機構參與藥品和耗材帶量采購工作，中選藥品帶量采購金額達11098.17萬元，同比增長了9.32 %；中選醫用耗材帶量采購金額達4301.61萬元。截至11月，我縣藥品和高值醫用耗材網采率均達標，分別90.91%和91.10 %。我縣已實現“三進”行動97.49%覆蓋率，共計 817 家醫藥機構參與“三進”集采工作，已采購集采藥品金額225.96萬元，讓集采紅利惠及更多基層群眾。三是積極落實最新醫療服務價格。開展7次的醫療服務項目價格調整工作，其中規范調整設立1174 個服務項目、廢止了1723個服務項目。一年來，改革任務按時保質完成，有效控制醫療費用不合理增長，群眾醫藥費用負擔持續減輕，參?；颊叽鱿硎芨庸娇杉?。
（三）以學習教育為契機，不斷提升經辦服務水平。一是深入貫徹中央八項規定精神學習教育。以上率下全員學，組織黨組成員、領導班子及全體黨員對照問題清單開展自查自糾，黨組查擺出問題8個，黨支部2個，班子成員查擺出問題10個，制定整改措施19條，堅決貫徹落實省委和市委部署要求，對標深圳規則規制，推動全體黨員干部開展經辦大廳“窗口坐班”、群眾交流“吐槽會”等五項體驗解決2個具體問題，組織開展醫保政策明白人培訓，派選干部參加國家飛檢、省檢，持續加強經辦隊伍能力建設和作風建設，引導干部職工強化宗旨意識，提升專業素養。二是轉型提效升級醫保經辦服務能力。建立“基層信息采集—部門數據共享—系統自動比對”三位一體數據更新機制，截至目前，2025年度全縣基本醫療保險參保人數達708210人，參保率99.77%，2026年度全縣城鄉居民基本醫療保險稅務申報率在全市排前列；打造“數據共享+精準幫扶”機制，織密防返貧“監測網絡”，興國縣農村低收入人口通過三重制度累計減輕醫療費用負擔3684.32萬元，單次住院最高報銷金額達78.72萬元，政策兌現率100%，有效防止困難群眾“因病致貧、因病返貧”；將13項高頻醫保業務納入4個“醫保服務e站”“一站式”辦理范圍，簡化門診特殊慢性病備案流程，通過基層衛生院代辦、線上“急速辦”等方式，讓群眾在就醫場景中便捷辦理醫保業務，打造“醫保百事通”智慧服務平臺，集成AI智能客服、政策在線咨詢、業務掌上辦理等功能，日均服務超200人次，讓群眾“少跑腿、好辦事”。三是急群眾所盼疏醫保經辦痛點。790個零星報銷和224個生育津貼及44個生育醫療的撥付時限縮短至10個工作日；1月以來，退回群眾重復參保372人，退回金額12.78萬元；排查2024年新生兒參保未確認5460人，強化衛健、公安等部門的信息共享，共為4914名新生兒完成了醫保參保登記，確保新生兒資助參保享受醫保待遇窗口服務滿意度持續保持高位，群眾辦事便捷度、體驗感顯著增強，扎實推進醫保領域“高效辦成一件事”辦結率居全市第一，受到縣行政審批局通報表揚。
（四）以醫保宣傳為重點，營造全民參保濃厚氛圍。一是政策宣傳“接地氣”。線上利用新時代文明實踐廣播電臺、興國之聲每天5個時段宣講醫保政策，興國發布公眾號、LED宣傳大屏等形式全方位、立體式宣傳醫保政策；線下化“宣講課堂”為“屋場夜話”“田間課堂”，用方言土語、本地山歌，講清參保的“實惠賬”，”打通政策落地“最后一公里”，讓醫?；菝裾呗涞厣⒒菁叭?。二是“六進”宣傳濃氛圍。針對興國地域廣、信息傳遞慢的特點，組建多支宣傳小分隊，扎實開展醫保政策“六進”系列活動，圍繞參保繳費、待遇享受、異地就醫、新生兒“落地參保”、打擊騙保等群眾關切的政策講透徹，推動將醫保政策從“人找政策”變為“政策找人”，直達“神經末梢”。三是全民互動聚“合力”。組織有獎競答等方式構建沉浸式的互動宣傳體系，組織受益群眾、基層干部等，用“身邊人講身邊事、身邊事教育身邊人”推動醫保宣傳從“政府主導”向“社會合唱”轉變，讓群眾在參與中增進認同、在互動中形成合力。全年開展全民參保、基金監管、主題活動等集中宣傳60余場次，推選政策明白人430人，選聘社會監督員40人，發放宣傳資料5.5萬份、物料3.4萬份，張貼宣傳海報及舉報有獎“廣告”8100份、宣傳標語1000份，播放宣傳視頻75次，有效提升了醫保政策的知曉度和認可度，促進了應保盡保，鞏固了參保覆蓋面。一年來，基金監管、全民參保等5篇經驗做法，被省、市主流媒體爭相報道，省、市專項整治工作專班專報刊登我縣兩篇經驗做法，牽頭辦理的多件民生實事取得實際成效，專項整治百姓獲得感顯著提升。
二、存在的問題
在總結成績的同時，我們也清醒認識到工作中仍存在一些短板和挑戰，如：基金監管的長效機制仍需進一步探索完善，改革配套措施有待完善，精細化服務水平還有提升空間等，需要在今后工作中著力解決。
三、2026年度工作思路
2026年，我們將堅持穩中求進工作總基調，聚焦主責主業，勇于擔當作為，重點抓好以下四個方面工作：
（一）攻堅克難，將醫保改革進行到底。堅定不移深化改革，推進“三醫”協同發展、推行長期護理保險等部署，立足醫藥服務管理職能，深化醫保支付方式改革，持續完善按病種付費為主的多元復合支付方式，完善醫保藥品目錄動態調整機制；常態化制度化開展藥品耗材集中帶量采購，進一步擴大品種范圍，落實好采購結果，讓群眾用上價格更低、質量可靠、種類豐富的藥品；持續優化醫保目錄管理，全力推動緊密型縣域醫共體支付改革的有效銜接，支持公立醫院高質量發展，著力破解改革中的難點堵點問題，確保改革紅利持續釋放，制度運行更加成熟定型。
（二）精心規劃，提升基金使用效益。加強醫保基金預算管理和績效評價，提高基金精細化管理水平；科學編制和執行基金預算，強化運行分析監測，優化基金支出結構，重點保障大病和慢性病患者的醫療需求，支持分級診療和醫防融合；探索建立與醫療質量、患者滿意度等相掛鉤的績效評價機制，引導醫療資源合理配置，提升基金使用效益；健全完善“基層信息采集—部門數據共享—系統自動比對”三位一體數據更新機制，實現參保人員信息實時更新、精準管理，為征繳工作提供精準指引；協同推進公安、教育、財政、稅務、民政、衛健、鄉村振興等部門數據共享、定期會商，壓實主體責任、創新工作機制、強化三級聯動，全力構建“政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責”的共建共治共享參保工作格局。
（三）織密網絡，筑醫保基金安全防線。深入推進群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，縱深推進醫保基金管理突出問題專項整治走深走實，全力推進醫保支付資格管理改革，將監管范圍從機構延伸至醫務人員個人，加強與聯合多部門開展專項整治，強化部門聯動和行刑銜接，從嚴查處涉案機構和個人，斬斷欺詐騙保利益鏈；推進智能監管規則全覆蓋，拓展醫保藥品追溯碼應用場景，提升大數據分析應用能力，分類施策推進落實構建“事前預警、事中監控、事后懲戒”的全流程監管體系，加強對定點醫藥機構的全過程、全鏈條監管，壓實其自我管理主體責任；構建全社會共同維護基金安全的良好格局，切實維護醫?；鸢踩?/font>
（四）改進作風，樹模范醫保良好形象。立足職責職能，圍繞“建功‘十五五’、開年即沖刺”，持續深化經辦服務體系規范化、標準化建設。組織黨員干部深入學習宣傳貫徹黨的二十屆四中全會精神，鞏固和拓展深入貫徹中央八項規定精神學習教育成果，鍛造政治強、業務精、作風硬的醫保隊伍。大力推行“暖心貼心”服務，暢通咨詢投訴渠道，及時回應社會關切。加強黨風廉政建設，營造風清氣正的政治生態。全面提升服務效能和群眾滿意度，努力打造讓黨和政府放心、讓人民群眾滿意的模范醫保服務機構。
新的一年，我們將以更加飽滿的熱情、更加務實的作風，踔厲奮發，篤行不怠，奮力譜寫醫療保障事業高質量發展新篇章，為保障人民健康、促進經濟社會發展作出新的更大貢獻！