鄉鎮衛生院和村衛生室是農村醫療衛生服務體系的基礎，與廣大農村地區群眾聯系最直接，是實現醫療保障服務的“最后一公里”。但現實中卻有部分鄉鎮衛生院和村衛生室為牟取不正當利益大肆騙取醫保基金。醫保基金管理突出問題專項整治開展以來，我市醫保部門迅速部署落實，聚焦重點，開展了鄉鎮衛生院、村衛生室等基層定點醫療機構虛假診療等專項檢查，嚴厲打擊各類欺詐騙取醫保基金行為。為充分發揮案例的警示教育作用，現將整治期間發現的3起鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構虛構醫藥服務騙取醫保基金典型案例予以公布。

案例一、寧都縣某村衛生所虛構醫藥服務項目騙取醫保基金案

    （一）案情簡介

贛州市醫療保障局寧都分局在開展鄉鎮衛生院和村衛生室（村衛生所、社區衛生服務站）虛假診療專項治理工作過程中，發現轄區某村衛生所就診數據存在異常。該衛生所一年內頻繁為參保人歐某某開具苯磺酸氨氯地平片、布洛芬緩釋膠囊、復方板藍根顆粒等感冒用藥，疑似存在虛開醫保藥品騙取醫保基金行為。寧都分局立即將有關線索移送至寧都縣公安局，聯合公安機關開展了調查。經查，參保人歐某某系該村衛生所負責人鄧某家屬，鄧某收集家屬社保卡后通過套刷社保卡虛開藥品等方式騙取醫保基金，涉嫌騙取醫保基金4.38萬元。

（二）查處情況

上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條規定。根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第五條第三項規定，寧都縣公安局依法對該衛生所負責人鄧某刑事立案，目前該案已移送寧都縣檢察院審查起訴。

案例二、于都縣某村衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫保基金案

    （一）案情簡介

贛州市醫療保障局于都分局在開展鄉鎮衛生院和村衛生室（村衛生所、社區衛生服務站）虛假診療專項治理工作過程中，發現轄區某村衛生室就診理療數據和收費項目存在異常，疑似存在虛構醫藥服務行為。經查，該村衛生室未采購電針治療儀器設備，但收取了電針治療費用并納入醫保報銷，通過虛構電針治療等醫療項目騙取醫保基金，涉嫌騙取醫保統籌基金0.41萬元。

（二）查處情況

上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條規定。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第三項的規定，于都分局追回該衛生室騙取醫保基金0.41萬元，處造成醫保基金損失2.1倍的行政罰款0.86萬元，暫停該衛生室醫保服務協議6個月。同時將該村衛生室負責人盧某某（中共黨員）欺詐騙保行為移送紀檢監察機關。

案例三、定南縣衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫保基金案

（一）案情簡介

贛州市醫療保障局定南分局在開展鄉鎮衛生院和村衛生室（村衛生所、社區衛生服務站）虛假診療專項治理工作過程中，發現轄區三個村衛生室之間醫保結算數據存在異常，同一參保人同時在兩個或三個村衛生室出現醫保結算數據。經調查，涉及的三個村衛生室負責村醫系熟人和親屬關系，三人通過交替登錄不同村衛生室賬號開具處方方式虛構診療服務，將實際在一個村衛生室就診完成的醫藥服務分到兩個或三個衛生室完成，虛構診療次數重復多次收取診療費騙取醫保基金，涉嫌騙取醫保統籌基金1.21萬元。

（二）查處情況

上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條規定。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第三項規定，定南分局追回騙取醫保基金1.21萬元，處造成醫保基金損失2倍2.42萬元行政罰款，暫停相關村衛生室醫保服務協議6個月。根據《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》第七條規定，對三名村醫賴某某、謝某某、胡某某分別記11分、8分、8分。

案件啟示

本次公布的3起案例是鄉鎮衛生院、村衛生所通過虛構醫藥服務騙取醫保基金的典型案例。定點醫藥機構虛構醫藥服務項目是指定點醫藥機構通過虛構、偽造方式，收取未提供的醫藥服務費用。根據相關法律法規規定，定點醫藥機構通過虛構醫藥服務項目騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格；以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫療保障基金支出的，符合刑法第二百六十六條規定的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰，同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。醫保部門提示，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，任何試圖通過虛構服務、套刷醫保等方式欺詐騙取基金的行為，無論涉及金額大小，都將受到法律的嚴懲。

                     轉自：贛州市醫療保障局