贛州市醫(yī)療保障領域違法典型案例

（個人類）

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但一些不法分子卻視其為斂財?shù)摹皳u錢樹”，將醫(yī)保基金當作“唐僧肉”肆意騙取，不僅讓真正需要救助的患者面臨更大風險，更損害了社會公平正義。今年以來，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局在全國范圍內開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，我市醫(yī)保部門迅速部署落實，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，查處了一批欺詐騙保案件，切實保障群眾權益。為充分發(fā)揮案例的警示、教育和引導作用，現(xiàn)將整治期間發(fā)現(xiàn)的3起典型案例予以公布。

案例一、于都縣華某盜刷他人醫(yī)保個人賬戶資金案

（一）案情簡介

贛州市醫(yī)療保障局于都分局在核查異地就醫(yī)問題線索時發(fā)現(xiàn)某外省參保人醫(yī)保個人賬戶資金在于都縣被他人盜刷。于都分局立即調取并分析了該參保人醫(yī)保個人賬戶結算數(shù)據(jù)并將有關線索移送至于都縣公安局，聯(lián)合公安機關開展了調查，最終鎖定盜刷犯罪嫌疑人華某。經(jīng)查，2025年4月，華某通過網(wǎng)絡結識一陌生男子。該男子向華某提供他人的醫(yī)保碼，許諾以每天500元的高額“報酬”，指使其前往藥店購買阿膠。華某在于都縣多家藥店購得阿膠6盒，盜刷他人醫(yī)保個人賬戶資金共計5500余元；之后，華某又前往贛縣區(qū)，在9家藥店內購買阿膠13盒，再次盜刷他人醫(yī)保個人賬戶資金共計11000余元，所購阿膠全部交給了幕后男子。經(jīng)核實，華某共涉及盜刷4名受害人的個人醫(yī)保賬戶資金，總額共計16000余元。

（二）查處情況

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第八條第二款規(guī)定，盜竊他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等），并盜刷個人醫(yī)保賬戶基金，依照《中華人民共和國刑法》第二百六十四條的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。目前，犯罪嫌疑人華某已被于都縣公安局依法逮捕，案件正在進一步偵辦中。

（三）案件啟示

盜竊他人個人醫(yī)保賬戶基金的，屬于盜竊行為。本案中，華某因貪圖“小利”受人指使盜刷他人醫(yī)保個人賬戶資金，雖然沒有直接轉賣盜刷得來的阿膠，但其行為已經(jīng)構成了盜竊罪。醫(yī)保部門提示，盜刷醫(yī)保卡（碼）是違法犯罪行為！請參保人務必妥善保管好個人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等），一旦遺失或被盜請立即掛失并補辦防止被不法分子利用。若拾獲他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等），請主動聯(lián)系歸還或交予醫(yī)保部門。

案例二、龍南市賴某某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名購藥案

（一）案情簡介

贛州市醫(yī)療保障局龍南分局通過醫(yī)保結算數(shù)據(jù)核查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內參保人葉某某死亡后（2024年3月2日死亡），其醫(yī)保賬戶依然存在醫(yī)保購藥結算記錄，疑似他人使用葉某某的醫(yī)療保障憑證冒名購藥。龍南分局立即將有關線索移送至龍南市公安局，聯(lián)合公安機關開展了調查。經(jīng)查，葉某某的孫子賴某某在明知奶奶已經(jīng)去世的情況下，于2024年3月7日、3月12日先后使用葉某某的醫(yī)療保障憑證在南昌市某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、贛州市區(qū)某醫(yī)院和贛州市區(qū)某藥店冒名購買甲磺酸阿美替尼片3次，涉嫌騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金16398.16元。賴某某再通過病友微信群尋找買家，借助線下見面交易和二手平臺交易等方式將冒名所購醫(yī)保藥品出售，非法獲利。

（二）查處情況

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第六條第二項及第二款規(guī)定：行為人以非法占有為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥（參保人個人賬戶按照有關規(guī)定為他人支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用除外），騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。目前，經(jīng)龍南市公安局偵查，已將犯罪嫌疑人賴某某移送檢察機關審查起訴。賴某某騙取的醫(yī)保統(tǒng)籌基金16398.16元已被依法追回。

（三）案件啟示

本案中，賴某某為謀取不正當利益，在明知奶奶葉某某已經(jīng)去世的情況下，仍然使用葉某某的醫(yī)療保障憑證冒名購藥并使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金結算，其行為已構成詐騙罪。參保人除不得使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥外，也不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。醫(yī)保部門提示，參保人請謹慎將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人使用，稍有不慎就可能違法。

案例三、全南縣鐘某某利用享受醫(yī)療保障待遇之機轉賣藥品案

（一）案情簡介

贛州市醫(yī)療保障局全南分局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)參保人鐘某某門診慢性病購藥頻繁，所購藥品遠超正常使用量。鐘某某系癌癥患者，享受全南縣貧困人口門診特殊慢性病用藥高額醫(yī)保報銷比例，涉嫌利用享受醫(yī)療保障待遇之機轉賣藥品。全南分局立即將有關線索移送至全南縣公安局，聯(lián)合公安機關開展了調查。經(jīng)查，鐘某某于2023年2月至2024年10月在贛州市區(qū)某醫(yī)院超量購買鹽酸阿來替尼膠囊，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金101704元。鐘某某再通過病友微信群尋找需要此藥品的病友，借助快遞郵寄等方式將其所購醫(yī)保藥品出售，非法獲利。

（二）查處情況

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第六條第五項規(guī)定：行為人以非法占有為目的，利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。全南縣公安局依法對犯罪嫌疑人鐘某某刑事立案。2025年6月5日全南縣人民法院一審判決鐘某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣二千元。鐘某某騙取的醫(yī)保統(tǒng)籌基金101704元已被依法追回。

（三）案件啟示

本案中，鐘某某系癌癥患者，享受了貧困人口門診特殊慢性病用藥高額醫(yī)保報銷比例，作為醫(yī)保政策紅利的受益者，卻動起了“歪心思”，利用享受醫(yī)療保障待遇之機轉賣藥品，其行為已經(jīng)構成了詐騙罪。根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，個人利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月；個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。醫(yī)保部門提示，醫(yī)保基金是廣大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員負有依法、如實享受醫(yī)保待遇，維護醫(yī)保基金健康可持續(xù)發(fā)展的義務，醫(yī)保部門對騙取醫(yī)保基金的行為予以嚴厲打擊。

                    轉自：贛州市醫(yī)療保障局