贛州市醫療保障領域違法典型案例
（個人類）
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，但一些不法分子卻視其為斂財的“搖錢樹”，將醫保基金當作“唐僧肉”肆意騙取，不僅讓真正需要救助的患者面臨更大風險，更損害了社會公平正義。今年以來，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，我市醫保部門迅速部署落實，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，查處了一批欺詐騙保案件，切實保障群眾權益。為充分發揮案例的警示、教育和引導作用，現將整治期間發現的3起典型案例予以公布。
案例一、于都縣華某盜刷他人醫保個人賬戶資金案
（一）案情簡介
贛州市醫療保障局于都分局在核查異地就醫問題線索時發現某外省參保人醫保個人賬戶資金在于都縣被他人盜刷。于都分局立即調取并分析了該參保人醫保個人賬戶結算數據并將有關線索移送至于都縣公安局，聯合公安機關開展了調查，最終鎖定盜刷犯罪嫌疑人華某。經查，2025年4月，華某通過網絡結識一陌生男子。該男子向華某提供他人的醫保碼，許諾以每天500元的高額“報酬”，指使其前往藥店購買阿膠。華某在于都縣多家藥店購得阿膠6盒，盜刷他人醫保個人賬戶資金共計5500余元；之后，華某又前往贛縣區，在9家藥店內購買阿膠13盒，再次盜刷他人醫保個人賬戶資金共計11000余元，所購阿膠全部交給了幕后男子。經核實，華某共涉及盜刷4名受害人的個人醫保賬戶資金，總額共計16000余元。
（二）查處情況
根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第八條第二款規定，盜竊他人醫療保障憑證（社會保障卡等），并盜刷個人醫保賬戶基金，依照《中華人民共和國刑法》第二百六十四條的規定，以盜竊罪定罪處罰。目前，犯罪嫌疑人華某已被于都縣公安局依法逮捕，案件正在進一步偵辦中。
（三）案件啟示
盜竊他人個人醫保賬戶基金的，屬于盜竊行為。本案中，華某因貪圖“小利”受人指使盜刷他人醫保個人賬戶資金，雖然沒有直接轉賣盜刷得來的阿膠，但其行為已經構成了盜竊罪。醫保部門提示，盜刷醫保卡（碼）是違法犯罪行為！請參保人務必妥善保管好個人醫療保障憑證（社會保障卡等），一旦遺失或被盜請立即掛失并補辦防止被不法分子利用。若拾獲他人醫療保障憑證（社會保障卡等），請主動聯系歸還或交予醫保部門。
案例二、龍南市賴某某使用他人醫療保障憑證冒名購藥案
（一）案情簡介
贛州市醫療保障局龍南分局通過醫保結算數據核查發現，轄區內參保人葉某某死亡后（2024年3月2日死亡），其醫保賬戶依然存在醫保購藥結算記錄，疑似他人使用葉某某的醫療保障憑證冒名購藥。龍南分局立即將有關線索移送至龍南市公安局，聯合公安機關開展了調查。經查，葉某某的孫子賴某某在明知奶奶已經去世的情況下，于2024年3月7日、3月12日先后使用葉某某的醫療保障憑證在南昌市某互聯網醫院、贛州市區某醫院和贛州市區某藥店冒名購買甲磺酸阿美替尼片3次，涉嫌騙取醫保統籌基金16398.16元。賴某某再通過病友微信群尋找買家，借助線下見面交易和二手平臺交易等方式將冒名所購醫保藥品出售，非法獲利。
（二）查處情況
根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第六條第二項及第二款規定：行為人以非法占有為目的，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥（參保人個人賬戶按照有關規定為他人支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用除外），騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。目前，經龍南市公安局偵查，已將犯罪嫌疑人賴某某移送檢察機關審查起訴。賴某某騙取的醫保統籌基金16398.16元已被依法追回。
（三）案件啟示
本案中，賴某某為謀取不正當利益，在明知奶奶葉某某已經去世的情況下，仍然使用葉某某的醫療保障憑證冒名購藥并使用醫保統籌基金結算，其行為已構成詐騙罪。參保人除不得使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥外，也不得將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用。根據相關法律法規規定，個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。醫保部門提示，參保人請謹慎將本人的醫療保障憑證交由他人使用，稍有不慎就可能違法。
案例三、全南縣鐘某某利用享受醫療保障待遇之機轉賣藥品案
（一）案情簡介
贛州市醫療保障局全南分局在日常檢查中發現，轄區參保人鐘某某門診慢性病購藥頻繁，所購藥品遠超正常使用量。鐘某某系癌癥患者，享受全南縣貧困人口門診特殊慢性病用藥高額醫保報銷比例，涉嫌利用享受醫療保障待遇之機轉賣藥品。全南分局立即將有關線索移送至全南縣公安局，聯合公安機關開展了調查。經查，鐘某某于2023年2月至2024年10月在贛州市區某醫院超量購買鹽酸阿來替尼膠囊，騙取醫保統籌基金101704元。鐘某某再通過病友微信群尋找需要此藥品的病友，借助快遞郵寄等方式將其所購醫保藥品出售，非法獲利。
（二）查處情況
根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第六條第五項規定：行為人以非法占有為目的，利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、醫用耗材等，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。全南縣公安局依法對犯罪嫌疑人鐘某某刑事立案。2025年6月5日全南縣人民法院一審判決鐘某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣二千元。鐘某某騙取的醫保統籌基金101704元已被依法追回。
（三）案件啟示
本案中，鐘某某系癌癥患者，享受了貧困人口門診特殊慢性病用藥高額醫保報銷比例，作為醫保政策紅利的受益者，卻動起了“歪心思”，利用享受醫療保障待遇之機轉賣藥品，其行為已經構成了詐騙罪。根據相關法律法規規定，個人利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月；個人以騙取醫療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。醫保部門提示，醫保基金是廣大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員負有依法、如實享受醫保待遇，維護醫保基金健康可持續發展的義務，醫保部門對騙取醫保基金的行為予以嚴厲打擊。
轉自：贛州市醫療保障局