一、制定背景

為規范我省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，根據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等法律法規，2021年12月我局印發了《江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）》，進一步規范了全省醫療保障基金使用監管行政執法行為，保障醫療保障行政部門合法、合理、適當地行使行政處罰裁量權，保護公民、法人和其他組織的合法權益。按照行政規范性文件管理相關要求，我局于2025年對此文件進行了全面修訂，形成了《江西省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（贛醫保發〔2025〕16號）（以下簡稱《適用辦法》）。

二、主要內容

《適用辦法》共25條，分為五個章節，分別為總則、行政處罰裁量的檔次劃分及適用情形、行政處罰裁量權的實施、行政處罰裁量權的監督和附則。

第一章總則，共7條。明確了《適用辦法》的起草依據，醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權、裁量基準的定義，醫療保障基金使用監督管理行政處罰工作堅持的原則。

第二章行政處罰裁量的檔次劃分及適用情形，共6條。詳細規定了針對各類違法行為分別設定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰5個裁量檔次并明確了相應處罰的適用情形。

第三章行政處罰裁量權的實施，共6條。明確醫療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、從重處罰的，應當在法定行政處罰種類和幅度內進行，對具體內容加以規范。明確當事人享有知情權、陳述權、申辯權，明確不得以行政處罰代替追究刑事責任。

第四章對行政處罰裁量權行使的監督，共3條。明確行使行政處罰裁量權時不適用情形。明確對醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權監督的內容，明確各級醫療保障行政部門應當加強對下級醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權的監督、指導。強調醫療保障基金監管行政執法人員濫用行政處罰裁量權的，依法追究其行政責任。

第五章附則，共3條。明確罰款額度計算結果和裁量基準數額的界定。明確本《適用辦法》的解釋機關和施行日期相關內容。

三、《適用辦法》的主要特點

《適用辦法》是我省規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權行使的專門規定。一是《適用辦法》規定的行政處罰違法裁量情形，均嚴格對照《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規明確的違法情形，對法條中未細化明確的“處2倍以上5倍以下罰款”“暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”等情形進行了分檔次界定。二是裁量基準劃分科學合理，按照《中華人民共和國行政處罰法》基本原理和基本要求，將裁量階次分為“不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰”五檔，并對應不同罰款、倍數。三是充分保障行政相對人權益，規定充分保障當事人的知情權、陳述權、申辯權，對當事人提出的事實、理由和證據，要進行復核；當事人提出的事實、理由或者證據成立的，應當采納。不得因當事人的陳述申辯而加重處罰。四是充分發揮行政處罰震懾作用。明確建立健全規范醫療保障基金監管行政處罰裁量權的監督制度，通過集體討論、法制審核、評議考核、案卷評查等方式加強對醫療保障行政部門行使行政處罰裁量權的監督、指導，確保行政處罰裁量合法、公正。